1. HEMOGLOBINAS
A e A2
 |
As hemoglobinas são proteínas complexas de estrutura
quaternária que desempenham o transporte de oxigênio
e participam do equilíbrio ácido-básico.
Cada eritrócito contém, em média, cerca de
300 milhões de moléculas de hemoglobinas (ex.: HCM
= 30pg).
Após o sexto mês de vida de uma pessoa com síntese
normal para hemoglobinas é possível identificar
com clareza as Hb A e Hb A2. Essa identificação
se faz por métodos de fracionamento protéico, dos
quais o mais conhecido é a eletroforese de acetato de celulose
em pH alcalino. Além das Hb A e Hb A2 pode aparecer a Hb
Fetal, cuja concentração atinge no máximo
1%; na maioria das vezes está ausente. A concentração
da Hb A é variável de 96 a 98% e a Hb A2 de 2 a
4%.
Uma pessoa com concentrações normais para hemoglobinas
A, A2 e Fetal é identificada por Hb AA.
Quando a Hb A2 está aumentada (>4% até 8%) é
sugestivo de que o portador tenha talassemia beta menor. Para
esses casos há necessidade de comprovações
clínicas e hematológicas.
2. Hb VARIANTES COMUNS E RARAS
 |
Esse grupo de oito análises mostra hemoglobinas normais
(Hb AA), Hb variantes comuns (AC, SC, SF, SS e AS), Hb variante
rara (AGC) e um caso em que a deficiência de ferro diminui
a Hb A2 (A*).
Análise específica de cada amostra:
Hb AA – Padrão normal com Hb A (96,7%) Hb A2 (3,3%).
Hb A* – Hb A2 diminuída (0,6%) em paciente com ferropenia.
Hb AC – Heterozigose de Hb C, prevalente em 0,5% na população
brasileira. A Hb C é uma mutante de globina beta (b 6 Glu
® Lis) e tem origem africana. O portador é assintomático.
Hb ACG – Situação muito rara de dupla heterozigose.
A Hb C, como se viu acima, é uma mutante de globina beta,
enquanto a Hb G é mutante de alfa (a 68 Asn ® Lis).
É provável que os pais do paciente sejam portadores
de Hb AC e Hb AG, e a herança ocorreu da seguinte forma:
 |
Hb SC – Dupla heterozigose que caracteriza a doença
falciforme SC. O paciente padece de anemia hemolítica moderada
a grave. Prevalência no Brasil de 1:20.000.
Hb SF – Nesse caso com a Hb Fetal elevada (22,5%) associada
à Hb S (73,4%) e Hb A2 (4,1%), com VCM e HCM diminuídos,
trata-se da interação de Hb S com talassemia beta,
ou Hb S/tal. beta. Prevalência na população
brasileira 1:30.000. O paciente padece de anemia moderada a grave.
Hb SS – Anemia falciforme, ou homozigose de Hb S. A anemia
é quase sempre acentuada. A prevalência na população
brasileira é de 1:10.000.
Hb AS – Traço falciforme. O portador é assintomático
e a prevalência na população brasileira é
de 2,1%. Na Bahia a prevalência varia entre 5 a 10% devido
ao predomínio da população negra, enquanto
que em Santa Catarina a prevalência é de 0,5% devido
à marcante colonização européia.
3. FAMÍLIA COM Hb S/TALASSEMIA BETA
 |
A interação entre Hb S e talassemia beta, ou Hb
S/tal. beta, como mostra a análise de nº 3 na eletroforese,
é caracterizada clinicamente como doença falciforme.
O estudo eletroforético revela, quase sempre, o perfil
de Hb SF, com concentração de Hb F (ou Fetal) entre
5 e 20%. Geralmente os pais são assintomáticos,
como nesse caso; a análise nº 4 é o pai, com
talassemia beta menor (Hb A2: 5,3% e Hb Fetal: 3,1%, ambas elevadas)
e a mãe (nº 5) é portadora de traço
falcêmico. A análise nº 1 é um padrão
normal para hemoglobina (Hb AA) enquanto que a de nº 2 é
um padrão com Hb Fetal elevada, obtida de um recém-nascido
(Hb AF).
No presente caso de Hb S/tal. beta (nº 3) é possível
observar elevação de meta Hb S (identificada por
M) e por globinas alfa livres (comuns na talassemia beta) e identificada
por (*).
O desempenho qualitativo dessa eletroforese foi excelente e permitiu
a identificação do grupo de hemoglobinas glicadas
(A1a, A1b, A1c e A1d) identificadas como A1c.
4. Hb H E TALASSEMIA ALFA
 |
A talassemia alfa é a mais prevalente alteração
genética da hemoglobina em todas as populações
mundiais. Sob o ponto de vista clínica há quatro
categorias de talassemia alfa: mínima, menor, intermédia
e maior.
A caracterização laboratorial da talassemia alfa
se faz pela pesquisa eletroforética da Hb H. O presente
caso é de talassemia alfa mínima em que a concentração
de Hb H é 2,5%, o eritrograma do paciente apresentava valores
normais com discreta alteração na morfologia eritrocitária.
No Brasil, a tal. alfa mínima tem prevalência de
20 a 30%. Há países em que a prevalência de
talassemia alfa mínima chega a 70%.
Na presente eletroforese confrontamos a Hb AH (tal. alfa mínima)
com a Hb AC. Observe que a Hb A2 do paciente com Hb AH está
diminuída – é um fato constante na talassemia
alfa a diminuição de Hb A2.
Maiores informações sobre talassemia alfa você
encontrará no link artigos científicos do nosso
site, ou no www.cdalab.com.br
5. Hb INSTÁVEL (Hb KOLN)
 |
(1) Talassemia beta menor com a Hb A2 aumentada (A2 > 4%).
Eritrograma com microcitose e hipocromia (Hb: 13,3g/dL; VCM: 68
fL; HCM: 26 pg)
(2) Hb Instável em paciente do sexo feminino, 32 anos,
branca. Observar um rastro identificado por (*), além da
visível fração espalhada atrás do
ponto de aplicação e que é composta por cadeias
livres de globinas alfa. Trata-se da Hb Instável denominada
por Hb Koln (mutação no resíduo 98 da globina
beta: Valina ® Metionina). O eritrograma evidenciou anemia
moderada (Hb 9,8 g/dL), VCM: 96 fL com macrocitose e policromasia
devido à reticulocitose de 33%; hipocromia (HCM: 24 pg);
corpos de Heinz em 70% dos eritrócitos e metaemoglobina
aumentada (5,5%). Observar que a Hb A2 do paciente com Hb Koln
apresenta-se em posição diferente aos das amostras
(1) e (4). É importante destacar que o hemolisado para
eletroforese da hemoglobina Instável foi feito com a saponina
a 1%, porisso foi possível visualizar as cadeias alfa livres.
(3) Sangue do paciente com Hb Instável. O hemolisado foi
feito com clorofórmio que destrói as evidências
da Hb Koln (*) e das cadeias alfa livre. Apenas a Hb A2 conserva
a posição deslocada em relação à
Hb A2 das amostras (1) e (4).
(4) Amostra de hemoglobina normal – Hb AA
6. HEMOGLOBINA INSTÁVEL POLIMERIZADA
 |
(1) Hb AA – hemoglobinas normais (Hb A ou Hb A1 = 97%; Hb
A2 = 3%).
Obs.: Hb A1 é a forma antiga de designar a Hb A.
(2) Hb A + Hb Instável – Paciente com 12 anos, masculino,
branco, apresentou anemia moderada (Hb: 8,6 g/dL), morfologia
eritrocitária com anisocitose e poiquilocitose, com destaque
para “células mordidas”, reticulocitose de
17%, presença de corpos de Heinz em 50% dos eritrócitos,
metaemoglobina elevada (6,7%) e bilirrubina total e indireta aumentadas.
As frações de hemoglobinas (a), (b) e (c) são
polímeros da Hb Instável. É muito comum a
Hb A2 (d) das hemoglobinas instáveis apresentar-se discretamente
acima da Hb A2 normal.
(3) Hb AF – Hb Fetal aumentada, com concentração
de 5%, em paciente portador de talassemia beta menor.
(GV: 5 x 106/mm3; Hb: 10,3 g/dL; Ht: 37%; VCM: 74 fL; HCM: 20,6
pg; RDW: 18)
7. Hb KORLE-BU ASSOCIADA ÀS TALASSEMIA ALFA, BETA+
E DELTA
 |
A Hb Korle-Bu é uma variante rara, mutante de globina beta
(b 73 Asp ® Asn), e de origem africana. Na eletroforese se
posiciona discretamente mais lenta que a Hb S.
O presente caso pertencia a um paciente com anemia microcítica
e hipocrômica (Hb: 10,1 g/dL, VCM: 72 fL e HCM: 20,2 pg).
Todos os testes para Hb S foram negativos. Ao submetermos a amostra
hemolisada com saponina a 1% observamos que a Hb anormal (Korle-Bu)
era pouco mais lenta que a Hb S, apresentava Hb H (8,5%), a Hb
A2 estava ausente e havia cerca de 5,0% de Hb A. Na eletroforese
se trata da primeira análise à esquerda e identificada
por Hb A*H; o * foi colocado antes da análise molecular
que revelou ser Hb Korle-Bu. Um dos pais era heterozigoto para
Hb Korle-Bu e Hb H (Hb A/ Korle-Bu/ tal. alfa) e outro tinha b+/d0
talassemia menor. As outras duas análises (Hb AS e Hb AA)
foram colocadas na eletroforese como padrões de avaliação.
8. ELETROFORESE DE FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA
PARA HEMOGLOBINAS
Esta eletroforese pode ser feita em gel de agarose ou poliacrilamida.
Mistura-se a um desses géis um composto químico
conhecido por anfolina e que é capaz de dispor a composição
desses géis em faixas específicas de pH variáveis
entre pH 1 a pH 14. Ao aplicar amostras de hemoglobinas nesses
géis, à medida que a hemoglobina A, S, Fetal, C,
I, etc, se desloca, encontra seu ponto isoelétrico idêntico
ao do pH da faixa, e assim ocorre a precipitação
da hemoglobina (focalização). Observe nesta foto
a nítida separação das hemoglobinas A, F,
S, C, E, A2 I, N, J e A1c.
A amostra identificada pelo número 1 é de um caso
de talassemia beta menor com elevações de Hb F e
Hb A2; a amostra nº 2 é um padrão com Hb A,
F, S, I e N; a de nº 3 é de Hb AJ e duas outras variantes
não identificadas; a de nº 4 e nº 6 são
de Hb AS (traço falciforme); a de nº 5 é Hb
AE e a de nº 7 é Hb AC.
9. Hb PORTO ALEGRE (Beta 9 Serina » Cisteína)
A mutação que deu origem à Hb Porto Alegre
é capaz de formar dois ou mais polímeros desta variante
à medida que o hemolisado se torna envelhecido.
Observe na aplicação 1 que a Hb Porto Alegre tem
duas frações (polímeros), uma na posição
próxima da Hb C (mais concentrada) e outra na posição
similar de Hb S. É um caso de heterozigose, pois está
associada à Hb A. As aplicações 2 e 3 são
amostras de um paciente com anemia falciforme (Hb SS) com discreta
concentração de Hb A – resquício de
uma transfusão de sangue – e traços de Hb
Fetal.
10. Doença de Hb H e outras variantes comuns
A doença de Hb H se caracteriza quando três ou quatro
genes de globina alfa estão com suas sínteses diminuídas
em relação à globina beta. Algumas vezes
três genes alfa podem ter bloqueio total de síntese
ou os quatro genes alfa podem ter sínteses parciais de
globina alfa. Além de anemia com graus moderado a grave
observável no eritrograma, as eletroforeses de hemoglobinas
em pH alcalino ou pH neutro permitem a identificação
da Hb H.
O presente caso em eletroforese alcalina em gel de agarose mostra
Hb H com concentração de 12%; trata-se de um paciente
com a doença de Hb H (Hb: 9,6 g/dL; VCM: 67 fL; HCM: 19
pg). As outras variantes são Hb CC (homozigose), Hb SC
(doença falciforme), Hb AS (traço falciforme) e
Hb AC (heterozigose).
11. Hb Instável: Santa Anna (Beta 88 Leu –
Pro) – Eletroforese
A eletroforese em agarose alcalina mostra da esquerda para a direita
as seguintes hemoglobinopatias:
a) Hb SCF – sangue de criança com quatro meses de
idade portadora de doença falciforme por Hb SC e com Hb
Fetal elevada devido à idade.
b) Hb AX – A representação X é para
a hemoglobina instável denominada por Santa Anna. A fração
anormal é difusa e situa-se entre a Hb S e Hb C. O paciente
apresentou na oportunidade anemia moderada (Hb 8,8 g/dL, VCM:
78 fL e HCM: 26 pg), presença de corpos de Heinz (próxima
foto, nº 12) e teste de instabilidade térmica positiva
(foto nº 13).
c) Hb AN – A Hb N é uma variante de globina beta
(95 Lis-Glu) que migra mais rápido que a Hb A e não
é patológica.
d) Hb CC – Homozigose da Hb CC, com discreta anemia microcítica
e hipocrômica (Hb: 10,7 g/dL; VCM: 68 fL e HCM: 24 pg).
e) Hb CC – idem
f) Hb AC – Heterozigoto da Hb C (AC) sem conseqüência
clínica.
12. Hb Instável: Santa Anna (Beta 88 Leu –
Pro) – Corpos de Heinz
A mutação do aminoácido leucina por prolina
ocorre na região interna da molécula de hemoglobina,
justamente onde há os contatos químicos entre as
globinas alfa e beta. Com a mutação esses contatos
ficam fracos, a molécula se desestabiliza e ocorre a precipitação
da globina beta mutante. Os precipitados da globina beta mutante
dentro dos eritrócitos formam agregados protéicos
que se coram e são conhecidos por corpos de Heinz.
13. Hb Instável: Santa Anna (Beta 88 Leu –
Pro) – Precipitação
O teste de precipitação da Hb Instável é
feito à temperatura de 50ºC por 60 minutos. A Hb Santa
Anna precipitou aos 10 minutos – comparar com o padrão
– e a globina beta se sedimentou no fundo do tubo aos 30
minutos. Este é o teste de instabilidade térmica
para hemoglobinas instáveis.