As células falciformes

   As células falciformes são mais frágeis que os eritrócitos normais na corrente sangüínea e, por essa razão, vivem menos que o tempo médio de 120 dias. Os eritrócitos falcêmicos tem suas lesões intensificadas na relação direta com o aumento da concentração da Hb S intra-eritrocitária. Assim, na anemia falciforme onde a concentração da Hb S é superior a 90%, o período médio de vida dos eritrócitos falcêmicos é de aproximadamente 30 dias. As causas e conseqüências da falcização, que serão apresentadas com mais detalhes a seguir, se devem de uma forma geral à deformação patológica das células falciformes e à sua precoce destruição motivada pelo ataque da membrana celular por várias espécies de radicais livres gerados durante a degradação da Hb S desoxigenada. Como resposta fisiológica natural à reposição de eritrócitos precocemente retirados da circulação na doença das células falciformes, a eritropoiese medular se torna hiper-ativa. Devido ao desequilíbrio anormal entre a produção de eritrócitos pela medula óssea e a destruição acentuada das células falcêmicas no sangue periférico, ocorre a liberação de células imaturas (reticulócitos) e jovens (eritroblastos) para o sangue circulante, resultando em reticulocitose e presença de eritroblastos no esfregaço de sangue periférico (figuras 6.5 e 6.6).

Principais evidências clínicas

   A doença falciforme (DF) compreende um grupo de hemoglobinopatias com repercussão clínica significante, caracterizada pela herança do gene falciforme em pelo menos um dos pais. Os principais genótipos que compõem a DF resultam da homozigose para o gene da Hb S ou anemia falciforme, e da dupla heterozigose composta entre o gene da Hb S e outras variantes como Hb C e Hb D (ex.: Hb SC e Hb SD), bem como na interação com a talassemia beta (ex.: Hb SF ou S/beta talassemia). Além disso, indivíduos com anemia falciforme podem ser portadores também de talassemia alfa ou de persistência hereditária da hemoglobina fetal (PHHF). O conhecimento dos diferentes genótipos da DF faz-se necessário em virtude de suas implicações no quadro clínico e prognóstico dos pacientes. O fenótipo expressado nessa doença também sofre influência dos diferentes haplótipos do gene falciforme e seus efeitos pleiotrópicos.

   As manifestações clínicas decorrentes das síndromes falciformes são extremamente variáveis entre os pacientes e no mesmo paciente ao longo de sua vida. Anemia e fenômenos vaso-oclusivos são as complicações mais freqüentes que determinam o quadro clínico desses pacientes, caracterizado basicamente por exacerbações ou "crises", entremeados por períodos relativamente assintomáticos, e complicações crônicas que podem acarretar disfunção orgânica grave e seqüelas permanentes.

   Os sintomas começam a aparecer ainda no primeiro ano de vida, com a diminuição da concentração de Hb Fetal nos eritrócitos. Na primeira década de vida, predominam complicações agudas como infecções, síndrome torácica aguda (STA), seqüestro esplênico e acidente vascular cerebral (AVC). No paciente adulto grande parte das intercorrências clínicas decorre de lesões orgânicas crônicas, como insuficiência renal, doença pulmonar e insuficiência cardíaca, efeitos tardios de lesões cerebrovasculares prévias, disfunção hepática e das vias biliares, seqüelas motoras resultantes do comprometimento do sistema músculo-esquelético, entre outros. A crise dolorosa é a complicação mais comum, sua freqüência e intensidade são altamente variáveis entre os pacientes, e podem ocorrer isoladamente ou acompanhando fatores predisponentes como infecção, desidratação, alteração brusca de temperatura, estresse físico ou emocional. Algumas manifestações clínicas são mais comuns em determinados genótipos, como a retinopatia nos pacientes com Hb SC e necrose avascular de cabeça de fêmur na anemia falciforme associada à talassemia alfa. Por essa razão a abordagem e acompanhamento do paciente com doença falciforme devem ser multidisciplinares envolvendo além do hematologista, pediatras, cardiologistas, cirurgiões, ortopedistas, oftalmologistas, obstetras, psiquiatras, e sub-especialidades dentro de cada uma destas disciplinas.

   Além dos problemas médicos, a DF tem repercussão em vários aspectos da vida do paciente, como interação social, relações conjugais e familiares, educação e emprego. Nos países subdesenvolvidos somam-se às dificuldades já mencionadas, a precária assistência à saúde dispensada às populações carentes.

   Nos países desenvolvidos, os indivíduos com DF sobrevivem em geral além da quinta década de vida, a mortalidade na infância é reduzida e a principal causa de óbito é a síndrome torácica aguda. No entanto, nas regiões que não implementaram medidas preventivas como triagem neonatal e administração precoce de penicilina profilática na infância, as infecções continuam liderando as causas de óbito.

   O tratamento dos portadores de DF consiste basicamente em analgesia nas crises dolorosas, suporte transfusional esporadicamente ou regularmente (p.ex. AVC), indução da síntese de Hb Fetal com hidroxiuréia e butiratos, e medidas específicas para os diversos tipos de complicações que ocorrem nestes pacientes. O transplante de medula óssea embora sendo a única possibilidade de cura para esta doença, é um procedimento que envolve alta morbidade e mortalidade e sua indicação deve ser precoce e precisa.

   Nos itens seguintes desse capítulo serão abordadas especificamente a genética e a antropologia da Hb S, a fisiopatologia da falcização, a clínica e tratamento da doença falciforme e o diagnóstico laboratorial.